6 апреля 2015 
admin Директору ГКУСО МО «СГСРЦН» Кондрашовой С.В.
от
Паспорт
Выдан:
дата выдачи
СНИЛС
Адрес проживания:
тел.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении платных дополнительных услуг
Прошу предоставить платные дополнительные услуги моей семье в форме «на дому/ полустационарное обслуживание/стационарное обслуживание» (нужное подчеркнуть), оказываемые ГКУСО МО «Серпуховский городской социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних».
| Услуги психологические и педагогические семьям, имеющих детей: | ||
| 1 | Услуги психологические и педагогические: | |
| 1.2 | Консультирование:
|
|
|
||
|
||
| 1.3 | Тренинги для взрослых. | |
| 1.4 | Психологическая реабилитация и коррекция индивидуальная. | |
| 1.5 | Психологическая реабилитация и коррекция групповая. | |
| 1.6 | Занятия в сенсорной комнате. | |
| 1.7 | Услуги дефектолога:
|
|
|
||
| 1.8 | Услуги логопеда:
|
|
|
||
| 2. | Оздоровительные группы в каникулярный период:
|
|
|
||
|
||
| 3 | Оздоровительные группы для детей в учебный период:
|
|
|
||
| 4 | Группа выходного дня: присмотр за детьми, развивающие игры, организация досуга (суббота, воскресенье):
|
|
|
||
| 5 | Пребывание круглосуточное в ОДСР. | |
| 6 | Услуги ЛФК: | |
| 6.1 | Консультация инструктора-методиста по лечебной физкультуре | |
| 6.2 | Индивидуальный комплекс лечебной физкультуры (лечебная гимнастика с элементами йоги, дыхательная гимнастика, гимнастика для детей с избыточным весом и т.д.) | |
| 6.3 | Групповой комплекс лечебной физкультуры (лечебная гимнастика с элементами йоги, дыхательная гимнастика, гимнастика для детей с избыточным весом и т.д.) | |
| 6.4 | Для ортопедических больных — плоскостопие: продольное, поперечное, сколиоз, нарушение осанки; (индивидуальная) | |
| 6.5 | При хроническом бронхите и бронхиальной астме (индивидуальная) | |
| 6.6 | Посещение тренажерного зала с использование тренажеров (групповые) | |
| 7 | Услуги массажа по назначению врача: | |
| 7.1 | Массаж воротниковой зоны (задней поверхности шеи, спины до уровня 4 грудного позвонка, передней поверхности грудного позвонка, передней поверхности грудной клетки до 11 ребра). | |
| 7.2 | Массаж верхней (нижней) конечности. | |
| 7.3 | Массаж области грудной клетки (области передней поверхности грудной клетки, надплечья и области спины). | |
| 7.4 | Массаж спины (от 7 шейного до 1 поясничного позвонка и от левой до правой средней подмышечной линии). | |
| 7.5 | Массаж пояснично-крестовой области (от 1 поясничного позвонка до нижних ягодичных складок). | |
| 7.6 | Массаж спины и поясницы (от 7 шейного позвонка до основания крестца и от левой до правой средней подмышечной линии). | |
| 7.7 | Массаж шейно-грудного отдела позвоночника (от области
задней поверхности шеи и области спины до 1 поясничного позвонка от левой до правой задней подмышечной линии). |
|
| 7.8 | Массаж области позвоночника (области задней поверхности
шеи, спины и пояснично-крестцовой области от левой до правой подмышечной линии). |
|
| 7.9 | Массаж стопы и голени. | |
| 8 | Фито-чай | |
| 9 | Кислородный коктейль с соком. | |
| 10 | Ксерокопия. | |
| 11 | Сканирование и распознавание. | |
| 12 | Организация и проведение детских праздников. (указать дату проведения, место проведения) | |
| 13 | Поздравления на дому (указать дату поздравления, место поздравления) | |
| 14 | Предоставление транспорта :
|
|
|
||
| 15 | Изготовление:
|
|
|
||
| 16 | Сопровождение организованных групп детей и взрослых в театры, музеи. | |
| 17 | Сопровождение организованных групп детей и взрослых. к зонам летнего отдыха. |
С условиями предоставления платных дополнительных услуг согласен, обязуюсь выполнять рекомендации специалистов ГКУСО МО «СГСРЦН».
Стоимость услуг составляет: _____________________________________________________
______________________________________________________________
« »______________________20_____________ _______________/___________________/
Категория: 
